DANE  WNIOSKODAWCY:      							           USC.5362…….………
  
       Siennica, dnia………………….         
................................................................... 
/imię i nazwisko/            				                                          

....................................................................

……………………………………………
 /adres/

PODANIE o wydanie  odpisu

aktu urodzenia:      skróconego □     zupełnego □    na druku wielojęzycznym □*
/imię i nazwisko osoby, której dotyczy akt, data i miejsce urodzenia, stopień pokrewieństwa z wnioskodawcą/

................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................
aktu małżeństwa:     skróconego □     zupełnego □    na druku wielojęzycznym □*
/imiona i nazwiska osób zawierających związek małżeński, data zawarcia związku małżeńskiego, stopień  
pokrewieństwa z wnioskodawcą/ 

................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................
aktu zgonu:      skróconego □    zupełnego □     na druku wielojęzycznym □*
/ imię i nazwisko osoby zmarłej, data zgonu, stopień pokrewieństwa z wnioskodawcą /

................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................

OGÓŁEM LICZBA ODPISÓW SKRÓCONYCH: ………………
OGÓŁEM LICZBA ODPISÓW ZUPEŁNYCH: …………………
Odpisy przeznaczone są do sprawy *:  prywatnej □, alimentacyjnej □, sądowej □, zasiłek rodzinny □, 
ZUS/KRUS □, towarzystwo ubezpieczeniowe □, paszport □, szkoła □, praca □, po raz pierwszy □
 inne..................................................................................................................................
* właściwe zakreślić wstawiając znak x						

                                                                                                   	         ............................................................
                 czytelny podpis wnioskodawcy                         
			  
Opłata skarbowa:
- odpis skrócony – 22 zł
- odpis zupełny – 33 zł

………………………………………
data i podpis – pokwitowanie odbioru

Klauzula informacyjna
Na podstawie art. 13 ust. 1 i 2 oraz art.. 14 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz.U.UE.L. z 2016r. Nr 119, s.1 ze zm.) - dalej: „RODO” informuję, że:

1)	Administratorem Państwa danych jest Urząd Miasta i Gminy Siennica – reprezentowany przez Burmistrza (adres: 05-332 Siennica ul. Mińska 33, e-mail: gmina@ugsiennica.pl, nr tel. 25 757 20 20).
2)	Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym mogą się Państwo kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych za pośrednictwem adresu email: iod@ugsiennica.pl lub pisemnie pod adres Administratora.
3)	Państwa dane osobowe będą przetwarzane w celu wydania odpisu aktu urodzenia, małżeństwa lub zgonu tj. gdyż jest to niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na Administratorze (art. 6 ust. 1 lit. c RODO) w zw. z Ustawą z dnia 28 listopada 2014 r. Prawo o aktach stanu cywilnego Dz. U. z 2022 r. poz. 1681, 2770) oraz ustawą z dn. 17 października 2008 r. o zmianie imienia i nazwiska (Dz.U. 2008 nr 220 poz. 1414).
W przypadku dobrowolnego udostępniania przez Państwa danych osobowych innych niż wynikające z obowiązku prawnego, podstawę legalizującą ich przetwarzanie stanowi wyrażona zgoda na przetwarzanie swoich danych osobowych (art. 6 ust. 1 lit. a RODO). Udostępnione dobrowolnie dane będą przetwarzane w celu nawiązania kontaktu z wnioskodawcą.
4)	Państwa dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji ww. celu z uwzględnieniem okresów przechowywania określonych w przepisach szczególnych, w tym przepisów archiwalnych, tj. przez okres 5 lat. Natomiast z przypadku danych podanych dobrowolnie – co do zasady do czasu wycofania przez Państwa zgody na ich przetwarzanie.
5)	Państwa dane osobowe będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, lecz nie będą podlegały zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym o profilowaniu.
6)	Państwa dane osobowe nie będą przekazywane poza Europejski Obszar Gospodarczy (obejmujący Unię Europejską, Norwegię, Liechtenstein i Islandię).
7)	W związku z przetwarzaniem Państwa danych osobowych, przysługują Państwu następujące prawa:
a)	prawo dostępu do swoich danych oraz otrzymania ich kopii;
b)	prawo do sprostowania (poprawiania) swoich danych osobowych;
c)	prawo do ograniczenia przetwarzania danych osobowych;
d)	w przypadku gdy przetwarzanie odbywa się na podstawie wyrażonej zgody 
(art. 6 ust. 1 lit. a RODO) - prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem;
e)	w przypadku gdy przetwarzanie odbywa się na podstawie wyrażonej zgody 
(art. 6 ust. 1 lit. a RODO) - prawo do usunięcia danych;
f)	prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych 
(ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa), w sytuacji, gdy uzna Pani/Pan, że przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych (RODO);
8)	Podanie przez Państwa danych osobowych w związku z ciążącym na Administratorze obowiązkiem prawnym jest obowiązkowe, a ich nieprzekazanie skutkować będzie brakiem realizacji celu, o którym mowa w punkcie 3. Nieprzekazanie danych udostępnianych dobrowolnie pozostaje bez wpływu na rozpoznanie sprawy. 
9)	Państwa dane mogą zostać przekazane podmiotom zewnętrznym na podstawie umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych, a także podmiotom lub organom uprawnionym na podstawie przepisów prawa.